Sistematika Pendekatan Pada Nyeri Pinggang

(Sistematika Pendekatan Pada Nyeri Pinggang) – Setiap penderita nyeri pinggang datang kepada dokter membawa kombinasi keluhan yang berbeda-beda. Kombinasi keluhan ini berasal dari variasi kelainan yang sangat luas, dari strain otot sampai ke spondiloartropati, sampai ke metastasis keganasan. Masalah yang dihadapi dokter ialah bagaimana mengintegrasikan keluhan dan gejala pada penderita menjadi diagnosis yang logis, diikuti oleh pengobatan awal dan memisahkan mayoritas penderita dengan dasar kelainan mekanik dari individu dengan kelainan yang lebih serius.
Sebagian besar penderita nyeri pinggang akan membaik dan tidak memerlukan pemeriksaan diagnostik lain. Pada masa dimana biaya kesehatan cenderung meningkat, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang harus dilakukan dengan mempertimbangkan efektifitas dan efisiensi. Wiesel et al telah menyusun suatu standar pendekatan terhadap diagnosis dan pengobatan nyeri pinggang berdasarkan beberapa patokan dasar. Pendekatan ini telah diterapkan dalam penanganan ribuan penderita dan terbukti bermanfaat pada hampir semua penderita (dikutip dari Borenstein).
Penderita mula-mula dievaluasi terhadap kemungkinan adanya kelainan yang membahayakan jiwa (life-threatening disorders), yaitu kompresi kauda ekuina atau aneurisma aorta yang membesar.

Penderita dengan kompresi kauda ekuina menunjukkan kompleks keluhan berupa nyeri pinggang, siatika bilateral, anestesi sadel atau inkontinensia urinae et alvi. Penyebab mekanik paling sering ialah HNP sentral, sedangkan abses epidural dan massa tumor merupakan penyebab non-mekanik tersering. Bila kita menduga kearah kompresi kauda ekuina, penderita perlu diperiksa secara radiologik untuk melihat anatomi daerah yang terkena. Pemeriksaan yang paling sensitif untuk ini ialah MRI. Selanjutnya penderita diobati sesuai dengan penyebabnya

Jika nyeri pinggang seperti disayat-sayat atau berdenyut-denyut disertai pusing mendadak, kita harus mencurigai aneurisma aorta yang membesar. Perubahan frekwensi, intensitas atau lokasi nyeri mengarah kepada pembesaran aneurisma. Penderita aneurisma aorta biasanya berusia lanjut dan mempunyai riwayat klaudikasi ekstremitas bawah. Jika tekanan darah penderita rendah atau mengeluh sinkop, mereka harus dievaluasi terhadap kemungkinan adanya aneurisma. Pemeriksaan jasmani abdomen mungkin menunjukkan massa yang berpulsasi, bruit abdominal dan berkurangnya pulsasi pada tungkai bawah. Penderita dengan aneurisma yang membesar dapat dievaluasi dengan CT-scan atau USG, bergantung kepada status hemodinamik penderita. Penderita memerlukan tindakan operatif.

Jika pada penderita tidak termasuk kasus bedah seperti diatas, dilakukan evaluasi terhadap kemungkinan nyeri pinggang medik. Sebagian besar penderita dapat diidentifikasi melalui anamnesis karena biasanya pada mereka ditemukan salah satu dari yang tersebut dibawah ini :
1. Demam dan atau penurunan berat badan.
2. Nyeri bertambah jika berbaring
3. Kaku pagi hari selama beberapa jam.
4. Nyeri tulang lumbosakral yang akut dan terlokalisir.
5. Nyeri viseral yang berkaitan dengan gangguan fungsi saluran cerna atau saluran urogenital.

Penderita nyeri pinggang yang tidak termasuk kasus bedah maupun nyeri pinggang medik langsung menjalani pengobatan konservatif tanpa pemeriksaan laboratorium atau radiologik.
Pengobatan konservatif nyeri pinggang akut berupa pendidikan terhadap penderita, aktifitas fisik terkontrol, NSAID, relaksan otot atau fisioterapi. Salah satu atau semua komponen pengobatan konservatif ini dapat diterapkan pada seorang penderita. Pengobatan konservatif ini diteruskan selama 4 – 6 minggu. Penentuan diagnosis spesifik – apakah strain otot paraspinal vertebra lumbal atau HNP – tidak begitu penting pada tahap ini. Semua penderita nyeri pinggang diobati dengan cara yang sama. Beberapa diantaranya mungkin memerlukan pemeriksaan penunjang yang lebih mendalam atau pengobatan yang lebih agresif.
Terbukti bahwa pengobatan konservatif dan waktu begitu efektifnya (> 90 % berhasil dalam 2 bulan), sehingga sebagian besar penderita tidak memerlukan pemeriksaan atau pengobatan yang mahal. Sikap untuk mengobati penderita dengan cara ini bertitik tolak dari fakta bahwa sebagian besar penderita merupakan penderita nyeri pinggang yang tidak menjalar atau back strain.
Penyebab nyeri pada back strain belum jelas. Beberapa kemungkinan misalnya injury terhadap berkas otot, ligamen atau fasia, stres mekanik berkaitan dengan postur yang buruk, robeknya anulus fibrosus dsb. Keluhan nyeri timbul akut, sering berhubungan dengan trauma akibat aktifitas berlebihan pada posisi yang tidak lazim atau akibat kontusio. Nyeri terlokalisir lateral dari garis tengah dekat lumbosacral junction. Kadang-kadang nyeri dapat menjalar ke bokong atau melewati garis tengah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan berkurangnya gerakan vertebra lumbal, nyeri pada otot yang terkena dan meningkatnya kontraksi otot. Pemeriksaan laboratorium dan radiologik normal. Jika abnormal, perlu dipikirkan kemungkinan diagnosis lain.
Setelah 4 – 6 minggu, penderita yang tidak menunjukkan perbaikan dimasukkan kedalam 4 kelompok, bergantung kepada lokalisasi dan penjalaran nyeri. Ke empat kelompok ini ialah:
A. Kelompok dengan nyeri pinggang lokal.
B. Kelompok nyeri pinggang yang disertai nyeri tungkai sampai dibawah lutut (siatika).
C. Kelompok nyeri pinggang yang disertai nyeri paha bagian anterior.
D. Kelompok nyeri pinggang yang disertai nyeri paha bagian posterior.